2015年11月14日 星期六

人生的最後功課



 「人生的最後功課」以醫生的角度深入探討生命將面臨死亡,對於治療藥物與臨終照護的百感交集。影片中播出美國公共電視PBS紀錄片《人生的最後功課》(Being Mortal),看見醫生在病人臨終前,該如何面對病人與病人家屬。尤其是那最難說出口的:你只剩幾個月生命、此藥物對你的症狀無效等之類難以跟病人和家屬提起的話語。


 【公視主題之夜】並邀請到曾經兩度瀕臨死亡的馬偕醫院楊育正院長,分享他多年來救­人無數,卻也忍痛送走不少癌末病人,在病人與家屬之間的心理掙扎,在繼續治療與放棄治­療之間的艱難抉擇。

 楊育正院長提到,此影片是葛文德醫師,在「終有一死(Being Mortal)」這本書裡面,藉著五個臨終病人的照顧,來探討到底生命的終點處,有那些是必須要堅持、哪些是可以犧牲而必須放下的。

 面對生命末期,是病患本身,以及家屬、醫護人員三方需要一起面對的。重病病人對醫師而言,因為具備救人的角色,不願意病人死在自己手上,當然要「全力搶救」,但「全力搶救」的迷思,就是忽略病人身體及心理情形,錯失與病人、家屬說明安寧療護選擇及簽署「DNR(拒絕心肺復甦術)「預立選擇安寧緩和醫療意願書」的時機;以及醫師「很難開口,因為家屬會誤會醫師要放棄病人」。若能與家屬說明先治療一段時間並持續觀察,判斷確定治療確實無法帶來好處,再決定撤除治療(Time-Limited-Trial),檢視醫師基本信念:「撤除維生醫療」,是為了表達醫師的愛!讓病患臨終時少受苦而能善終,家屬能善生及病人與家屬能善別。

 如果,病人將在一段時間內過世,誰還沒有準備好?病人?家屬?醫療團隊?會發生預期性哀傷,醫師要面對現實,把握溝通原則:不合理的,不要急著先說明(ex:病人認為為何會發生自己身上)、先處理情緒(情緒中,是無法做出正確的決定)、再處理議題,治療性對話-傾聽並且瞭解病人對訊息反應,並予適當回應,請家屬站在病人角度來設想病人會為自己做出決定,如此以來,能減少家屬的壓力及罪惡感。

 趙可式博士分享,王永慶先生說過:最好的人生情形,就是要活的好、病的輕、老的慢、死得快。面對死亡,從來不是容易的事,醫學的目的是為生命服務,卻無法操縱生命,當醫療科技已達極限,要思考的是「生命」、「痛苦」、「死亡」對當事人的意義。最頂極的治療或最理想的照顧?就是「安寧緩和醫療」(Hospice Palliative Care)強調提升末期病人的生活品質與尊嚴,而提供最理想的照顧。尊重病人意願,醫師與家屬適時放手,準確的病情軌線圖及預後評估,開家族會議,同理心與溝通,評估疾病軌線、存活期與預後重要性,尤其對於無法治癒晚期與末期病人,存活期與預後的評估更有其重要性:
使病人、家屬能對未來疾病發展有所預期,因而能設定自己療護目標及優先次序。
協助病人、家屬可作餘生期待及生涯規劃。
協助醫療人員作醫療決策。
協助醫療人員作適當的照會及轉診(如轉給安寧療護團隊)
篩選病人是否適合進入人體試驗研究。
協助資源分配的適當性,如進入居家療護。

當醫學的極限來臨時,不留悔恨遺憾的醫療抉擇,生命倫理層面,病人的自主權問題、最大福祉問題、生活品質問題,末期病人的需求:
1. 身體的痛苦減至最低。
2. 舒適照顧、保持尊嚴與平安。
3. 不留悔恨遺憾的醫療抉擇。
4. 協助病人、家屬作餘生期待與生涯規劃。
5. 病人安心,家人放心。
6. 四道人生:道謝、道歉、道愛、道別。
7. 心滿意足,圓滿結束有意義的人生。

落實病人的家族會議,家族會議的三原則:疏導情緒、回答疑問、達成做決定的共識。

家族會議的三步驟:
1. 請病人、家屬表達想法、感受、需求、餘生期待、疑問。
2. 評估病人、家屬生理、心理、社會、靈性的關鍵問題。
3. 醫師解釋病情、團隊回答疑問、提出滿足需求的方法,但千萬不能淪為病情報告而已。

 安寧療護引進台灣後所改變的文化,醫師非神仙,病人死亡是天命而非醫療失敗、醫師適時放手是倫理、家屬適時放手是愛、逆來順受是靈性的風華、適時不予及撤除維生醫療,是最符合倫理及法律行為。積極教育民眾,預立醫療照護計畫(Advance  Care PlanningACP),鼓勵能預先規畫在生命發生危難時,或是走到尾聲之際,所欲接受治療、照護與相關安排,尤其當病人的診斷與病況發展可能會面臨無效醫療與是否終止無效醫療時,病人與醫療人員,需儘早討論未來可能的醫療抉擇以免措手不及。

安寧療護=生生世世(三三四四)
第一個三():善終、善生、善別(哀傷撫慰)
第二個三():三平安,身體平安、心理平安、靈性平安。
第一個四() 四全照顧,全人照顧、全程照顧、全家照顧、全對照顧。
第二個四():四道人生,道謝、道歉、道愛、道別。

以下網頁可下載或線上簽署「安寧療護意願書」及相關宣導資料
台灣安寧照顧協會:http://www.tho.org.tw/xms/ 
衛生福利部:http://www.hospicenurse.org.tw/ 


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